Депрессивное расстройство: причины, симптомы, лечение
В настоящее время депрессии занимают второе место в мире среди всех медицинских причин инвалидности и смертности. При этом по прогнозу Всемирной организации здравоохранения, к 2030 году они могут занять лидирующие позиции по этим показателям. В силу высокой распространенности и склонности к затяжному рецидивирующему течению депрессивные расстройства относятся к одной из самых актуальных медико-социальных проблем1.
Этиология и патогенез заболевания
Согласно МКБ-10, в психиатрической практике принято различать депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство. Под депрессивным эпизодом подразумевается аффективное расстройство, которые сопровождается ухудшением настроения, потерей интересов и удовольствия, повышенной утомляемостью и снижением активности. В случае возникновения повторных эпизодов депрессии без выраженных периодов приподнятого настроения и гиперактивности пациенту может быть поставлен диагноз рекуррентного депрессивного расстройства2.
Причины и механизм развития депрессии окончательно не установлены. Предполагается, что возникновению заболевания способствует множество биологических, психологических и социальных факторов.
Среди биологических концепций наиболее широкое признание получила моноаминовая теория, согласно которой основным патогенетическим механизмом возникновения депрессии является недостаточность синаптической активности нейромедиаторов головного мозга — серотонина, дофамина и норадреналина. При этом немаловажную роль играют и другие патофизиологические процессы, например, проявления психосоциального и биологического дистресса, снижение адаптационных способностей мозга, нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, нейроанатомические особенности различных структур центральной нервной системы1.
Значительная часть пациентов с депрессией переносит только один эпизод1. Однако дефицит социальных навыков и позитивных межличностных взаимодействий может способствовать поддержанию подавленного настроения и развитию рекуррентного депрессивного расстройства. Согласно альтернативной теории социальных навыков, замкнутость и отсутствие отзывчивости, характерные для пациентов с депрессией, настораживают и отталкивают окружающих. Депрессивный человек часто посылает неоднозначные социальные сигналы, которые приводят к неверному их толкованию партнерами по взаимодействию, например, к отсутствию реакции, которое можно интерпретироваться как личная неприязнь. Такое неверное толкование способствует уменьшению позитивных взаимодействий, поддержанию и усугублению депрессии3.
Симптомы расстройства
К основным симптомам депрессивного расстройства относятся ухудшение настроения, утрата интересов и удовольствия, повышенная утомляемость, сниженная активность. Помимо указанных признаков, на возникновение депрессии могут указывать1:
- заниженная самооценка;
- чувство неуверенности в себе;
- идеи вины и самоуничижения;
- пессимистичное видение будущего;
- суицидальные идеи или действия;
- ухудшение концентрации внимания;
- снижение или полное отсутствие аппетита;
- нарушение сна.
В зависимости от особенностей течения и психопатологических признаков в психиатрии выделяют депрессии невротического и психотического уровней. Для невротических депрессивных расстройств характерны реактивность настроения, его изменчивость под влиянием внешних факторов, преобладание в общем строе мыслей идей доминирующего или сверхценного характера, которые поддаются частичной логической коррекции, понимание пациентом своей болезни4.
Депрессии психотического уровня отличаются более тяжелым течением и характеризуются утратой эмоциональной реактивности (практически полным равнодушием к происходящим событиям), выраженной речевой и двигательной заторможенностью, бредовым характером идей, отсутствием критики к своему болезненному состоянию4.
Определение уровня депрессивного расстройства имеет важное значение, так как во многом определяет выбор антидепрессивной терапии. В частности, применение так называемых «малых антидепрессантов» при депрессиях невротического уровня может оказать терапевтический эффект и часто позволяет добиться ответа на терапию. В то же время назначение препаратов данной группы при психотическом уровне депрессии в подавляющем большинстве случаев не дает результата4.
Диагностика заболевания
Общая оценка состояния пациента и постановка диагноза депрессивного расстройства проводятся врачом-психиатром. На первичном приеме врач устанавливает наличие основных (типичных) и дополнительных (общих) симптомов депрессии, а также определяет степень тяжести расстройства.
Согласно МКБ-10, выделяют 3 основных и 7 дополнительных диагностических признаков депрессивного эпизода (таблица 1)2.
Таблица 1. Основные и дополнительные симптомы депрессии
| Основные симптомы | Дополнительные симптомы |
| 1. Сниженное настроение. 2. Утрата интересов и удовольствия. 3. Повышенная утомляемость и сниженная активность. | 1. Снижение концентрации внимания. 2. Заниженная самооценка и неуверенность в себе. 3. Идеи вины и самоуничижения. 4. Мрачное и пессимистическое видение будущего. 5. Идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид. 6. Нарушенный сон. 7. Сниженный аппетит. |
Количество симптомов и степень их выраженности определяют тяжесть течения расстройства (таблица 2)1.
Таблица 2. Критерии диагностики степени тяжести депрессии
| Степень тяжести депрессии | Основные симптомы | Дополнительные симптомы | Характеристика |
| Легкая | 2 или 3 | 2 и более | Легкая степень депрессии характеризуется сочетанием двух или трех типичных и двух или более общих симптомов, при этом ни один из них не выражен значительно, а минимальная длительность эпизода составляет две недели. |
| Средняя | 2 или 3 | 3 и более | Средняя степень определяется тяжестью симптомов или обилием симптоматики, при этом пациент испытывает значительные затруднения в трудовой и социальной адаптации, минимальная длительность эпизода — две недели. |
| Тяжелая: без психотических симптомов; с психотическими симптомами | 3: бред; галлюцинации; депрессивный ступор. | 4 и более | Тяжелая степень депрессивного расстройства проявляется значительной напряженностью или возбуждением, либо сильно выраженной заторможенностью. Пациент практически не способен продолжать трудовую, социальную или иную деятельность, минимальная длительность эпизода составляет две недели. |
Пациенту также может быть поставлен диагноз соматического синдрома депрессии, если у него присутствуют как минимум четыре из следующих симптомов1:
- снижение интересов или удовольствия от обычно приятной деятельности;
- отсутствие привычной реакции на события или деятельность;
- пробуждение утром за два или более часа до обычного времени;
- усиление симптомов депрессии по утрам;
- объективные свидетельства психомоторной заторможенности или возбуждения;
- заметное снижение аппетита;
- потеря веса на 5% и более по сравнению с показателями прошлого месяца;
- заметное снижение либидо.
Для оценки тяжести депрессивного расстройства и терапевтической динамики состояния используются рейтинговые шкалы Гамильтона и Монтгомери-Асберга. При диагностировании первичного или повторного депрессивного эпизода с целью исключения диагноза биполярного аффективного расстройства врач проводит подробный клинический опрос, направленный на выявление маниакальных, гипоманиакальных и смешанных эпизодов в анамнезе1.
Лабораторные и инструментальные исследования
Специфических лабораторных и инструментальных методов диагностики депрессивного расстройства на данный момент не разработано. Однако для оценки общего состояния организма и исключения других заболеваний пациенту могут быть назначены1:
- клинический и биохимический анализы крови;
- определение уровня глюкозы в крови;
- общий анализ мочи;
- исследование липидного профиля;
- определение уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (СТ3), свободного тироксина (СТ4) в сыворотке крови;
- электрокардиография (ЭКГ);
- электроэнцефалография (ЭЭГ);
- реоэнцефалография (РЭГ);
- ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов головного мозга и шеи;
- магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная (КТ) томография головного мозга.
Пациентам с сопутствующими расстройствами личности и/или дифференциально-диагностическими трудностями дополнительно могут быть назначены консультация медицинского психолога и проведение патопсихологического экспериментального исследования1.
Лечение депрессивного расстройства
План лечения пациента с депрессивным расстройством составляется строго индивидуально с учетом клинических особенностей состояния, тяжести течения, риска суицида, наличия сопутствующих патологий, эффективности и переносимости предшествующей терапии (при повторных эпизодах). При тяжелом течении и наличии у пациента суицидальных мыслей может быть рекомендовано стационарное лечение1.
Медикаментозная терапия
Медикаментозное лечение депрессивного расстройства осуществляется в три этапа. В острую стадию заболевания проводится купирующая (активная) терапия, в период ремиссии — продолженная или стабилизирующая терапия, а затем противорецидивная (профилактическая) терапия.
Основными препаратами для лечения депрессии являются антидепрессанты, которые подбираются индивидуально и назначаются в минимально эффективных дозах. В зависимости от ведущих симптомов и тяжести расстройства пациенту могут быть назначены селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов (трициклические АД), ингибиторы моноаминоксидазы типа А и другие препараты1.
Терапевтический эффект обычно возникает через три-четыре недели после начала лечения, однако в некоторых случаях, особенно при применении СИОЗС, улучшение может развиваться более медленно, и достижение полноценного эффекта наблюдается на четвертой, шестой или даже восьмой неделе. При своевременном начале терапии клиническое улучшение у большинства пациентов наступает уже в течение первых двух недель лечения. Обычно такой ранний ответ на терапию свидетельствует о правильном выборе тактики и благоприятном прогнозе.
Немедикаментозные методы лечения
В дополнение к медикаментозному лечению для усиления или ускорения терапевтического эффекта препаратов пациенту могут быть рекомендованы различные нелекарственные методы: психотерапия, физиопроцедуры, лечебная физкультура1.
Среди различных видов психотерапии при депрессивных расстройствах чаще применяются когнитивно-бихевиоральная терапия и межличностная терапия. Эти методы наиболее эффективны при лечении депрессии легкой и умеренной степени тяжести. Пациентам с рекуррентной, хронической или тяжелой формами депрессии рекомендуется комбинировать фармакотерапию с одним из валидизированных методов психотерапии1.
Всем пациентам на любом этапе лечения в качестве вспомогательных методов могут быть рекомендованы рефлексотерапия (акупунктура или электроакупунктура), занятия лечебной физкультурой. Пациентам с сезонным аффективным расстройством врач может назначить дополнительно сеансы светотерапии1.
Профилактика рецидивов заболевания
Рекуррентное депрессивное расстройство, как правило, носит хронический рецидивирующий характер, поэтому даже после адекватной терапии и полного купирования симптомов не исключены повторные эпизоды заболевания. В связи с этим для профилактики рецидивов депрессии пациенту может быть рекомендовано непрерывная длительная (не менее трех-пяти лет) психофармакотерапия с применением поддерживающих доз антидепрессивных препаратов1.
Пациентам, которые получают длительную профилактическую терапию, рекомендуется регулярно посещать врача-психиатра с целью выявления ранних признаков рецидива и своевременного купирования симптомов расстройства, а также для установления возможных побочных эффектов лекарственных средств и коррекции терапевтических мероприятий.
Источники:
1 Депрессивный эпизод. Рекуррентное депрессивное расстройство. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2021 г. ID:301.
2 Расстройства настроения [аффективные расстройства] (F30-F39) // Международная классификация болезней 10-го пересмотра МКБ-10. https://mkb-10.com/index.php?pid=4193 (дата обращения 21.05.2024)
3 Серегин Д. А. Депрессивное расстройство — симптомы и лечение // Электронный ресурс probolezny.ru. Дата публикации: 13.12.2022 https://probolezny.ru/rasstroystvo-depressivnoe/#simptomy-0 (дата обращения 21.05.2024)
4 Крылов В. И., Зиатдинов Г. М. Психогенные и эндогенные депрессии в рамках рекуррентного депрессивного расстройства: клинический случай // Социальная и клиническая психиатрия. — 2021. — Т. 31, № 1. — С. 59–64.